Implantologie

Historischer Abriß
Das Ersetzen von Zähnen mittels in den Kieferknochen eingebrachter Metallteile ist keine Erfindung der Neuzeit. Schon im alten Ägypten der Pharaonen, so belegen Funde, wurden Zähne mit Hilfe eiserner Nägel im Kieferknochen ersetzt - und obwohl Eisen ganz sicher nicht mundbeständig ist, fand dennoch mitunter auch eine Osseointegration statt, eine knöcherne Einheilung.

Funde bei den Maya in Mittelamerika belegen, wie versucht wurde, in die leere Alveole zahnwurzelförmige Halbedelsteine einzusetzen.

Vom Anfang des 19. Jahrhunderts n. Chr. ist eine Beschreibung erhalten, wie man versucht hatte, ein kegelförmiges Goldröhrchen in einer leeren Alveole einheilen zu lassen. Es blieb beim Versuch.

Im Jahre 1939 gelang es Strock an der Harvard University, eine Schraube aus Chrom- Kobalt- Molybdän- Legierung fest im Kieferknochen zu verankern. (Aus dieser Legierung besteht noch heute die Metallbasis von Modellgußprothesen oder auch das Gerüst von Nichtedelmetallegierungsbrücken.) Die meisten zu Beginn des 21. Jahrhunderts verwendeten Implantate weisen eine Schraubenform auf, der Wurzelform des natürlichen Zahnes nachempfunden.
Dennoch mußte die Implantologie noch einige Umwege gehen, bis sie schließlich wieder bei der Schraubenform anlangte:
In den Jahren von 1960 bis 1990 versuchte man, nadelförmige Implantate einzusetzen, deren Oberfläche sich schließlich als zu gering erwies, um dauerhafte Stabilität zu gewährleisten. Das Gegenteil hiervon, Extensionsimplantate mit sehr großer Oberfläche aus Keramik wurden im Knochen in einem präparierten Schlitz vertikal versenkt. Die dahinterstehende Vorstellung war, den Kaudruck möglichst breit im Knochen zu verteilen. In vielen Fällen aber führte diese Implantatform zur nachfolgenden Knochenschrumpfung, so daß sich das Implantat breit in der Mundhöhle exponierte, und auch die angeblich ähnliche mineralische Zusammensetzung des Knochens führte oft nicht zur befriedigenden knöchernen Einheilung des Keramikmaterials.
Auch die Außenseitermethode des subperiostalen Implantates führte nur sehr selten zu belastbaren Langzeiterfolgen: Unter der Knochenhaut wurde wie mit einem Greifer der Unterkiefer teilweise "bandagiert", das angehobene Periost sollte die Bandage schließlich knöchern umschließen lassen.

Die Verwendung des Werkstoffes Titan als nur sehr selten allergenes und gut osseointegrierbares Metall und die Rückbesinnung auf die Schraubenform führten schließlich zu statistisch guter Vorhersagbarkeit für Langzeiterfolge beim Ersetzen verlorengegangener Zähne.

Erfolgsaussichten
Der Markt der Anbieter für Implantate und chirugische Instrumente zu deren Einbringen in den Knochen ist groß, unübersichtlich und hart umkämpft. Daher ist es naheliegend, wenn in einschlägigen Werbeprospekten für Zahnärzte und Patienten mit Erfolgsaussichten nahe 100% geworben wird.
Abhängig davon, ob es sich um ein offen oder gedeckt einheilendes System handelt, muß man jedoch bei einem offenen Einheilen (d.h., das Implantat wird in der Einheilphase nicht von Schleimhaut bedeckt, sondern ist mit Abdeckschraube versehen in der Mundhöhle exponiert und muß dementsprechend vom Patienten saubergehalten werden, aber ein Zweiteingriff zu dessen Freilegung ist nicht erforderlich) von einer primären Mißerfolgsquote von etwa 15% ausgehen. Meistens erfolgt dann trotz vorhandener intraoperativer Primärstabilität keine Osseointegration und das Implantat wird bindegewebig eingescheidet, so daß es zum Kontrolltermin mit der Pinzette herausgenommen werden kann.
Sollte die Osseointegration problemlos erfolgt sein, ist dann innerhalb der nächsten 10 Jahre mit einer Spätverlustquote von 8% zu rechnen aus den verschiedensten Gründen, meistens aber durch eine Periimplantitis - das Implantat verliert durch entzündliche Prozesse, ähnlich der "Parodontose" am natürlichen Zahn seine knöcherne Befestigung. (Eigene Beobachtungen und Praxisstatistik) Wenn aber dieser Krankheitsprozeß am Zahn mit einer immer stärkeren Lockerung einhergeht, so erfolgt beim Implantat hingegen der Verlust schlagartig - die Schraube verliert ihren Halt im Knochen und fällt heraus. Der Zahn ist im Gegensatz zum Implantat im Kieferknochen bindegewebig aufgehängt und daher immer leicht beweglich, das Implantat hingegen ist günstigenfalls fest verschraubt und knöchern eingeheilt und somit nicht beweglich wie der natürliche Zahn.
(Diese unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten machen es erforderlich, Brücken niemals zwischen Implantat und Zahn als Pfeiler zu planen. Die Brücke muß immer vollständig zahn- oder implantatgetragen sein! Für Implantate zur Stabilisierung herausnehmbarer Prothesen gilt dies aber nicht, jene können problemlos auf vorhandenen Zähnen und Implantaten zugleich abnehmbar fixiert werden.)

Gedeckt einheilende Implantate haben aufgrund der bakterienfreien Umgebung zur Einheilung naturgemäß eine höhere primäre Erfolgsquote, dementsprechend aber eine höhere Spätmißerfolgsquote, denn irgendwann müssen sie ja freigelegt und mit der Suprakonstruktion versehen werden. Es gibt tatsächlich Patienten, deren Körper sich zu weigern scheint, das Implantat zu akzeptieren - welche Faktoren hierbei im Einzelfall eine Rolle spielen, wird sich nicht in jedem Fall bei einem Mißerfolg klären lassen. Die natürliche individuelle Bakterienzusammensetzung spielt hierbei eine wichtige Rolle, es hat aber wenig Sinn, diese zeitweilig durch Antibiotikagabe verändern zu wollen, denn kurz nach dem Absetzen des Medikamentes sind die unerwünschten Bakterien wieder da. Eine Chance zur dauerhaften günstigen Beeinflussung der Mundflora bietet allein die individuell erarbeitete effektive Bürsttechnik!

Unbedingt erwähnt werden muß noch, daß zwei wichtige Gründe die primäre Mißerfolgsquote auf ca. 35%  hochschnellen lassen: Rauchen und Diabetes mellitus Typ II.
Gerade bei einem nicht optimal eingestellten Diabetiker sollte von einer Implantatbehandlung abgesehen werden.
Eine ungünstige Knochenstruktur, insbesondere bei Vorliegen von Osteoporose beeinträchtigen ebenso die Erfolgsaussichten. Bestrahlter Kieferknochen oder eine Therapie mit Bisphosphonaten stellen absolute Kontaindikationen für das Einsetzen von Implantaten dar. Eine routinemäßige internistische Vorabuntersuchung ist aber vor der Durchführung einer Implantatbehandlung nicht erforderlich, es genügt die sorgfältig erhobene Anamnese.

Indikationen für eine Implantatbehandlung
Nahezu jeder verlorengegangene Zahn kann mittels implantatgetragenem Zahnersatz ersetzt werden. Allerdings wäre dies nicht immer sinnvoll im Hinblick auf den chirurgischen und prothetischen Aufwand, und es bleibt andererseits festzuhalten, daß es nie eine absolute Indikation für eine Implantatversorgung gibt. Jede Situation kann auch konventionell gelöst werden.
Ohne Anspruch auf Vollständigkeit sollen hier einige Beispiele für typische Indikationen und Kontraindikationen erläutert werden:

- Eine Lücke zwischen zwei überkronungswürdigen, möglicherweise bereits wurzelgefüllten Zähnen kann, von Ausnahmen abgesehen, wirtschaftlicher, effektiver und schneller durch eine Brücke versorgt werden als durch eine implantatgetragene Einzelkrone.
- Eine Lücke zwischen zwei gesunden Zähnen hingegen wird statt dessen eher für eine Implantatversorgung in Betracht kommen.

- Bei ausreichendem Knochenangebot in Breite und Höhe wird eine Implantatversorgung eher in Betracht kommen als eine Brückenversorgung oder herausnehmbarer Zahnersatz: Im Unterkiefer wird die verfügbare Knochenhöhe durch den im Kieferknochen verlaufenden N. alveolaris inferior limitiert, der auf keinen Fall verletzt werden darf, im Oberkieferseitenzahnbereich durch die Ausdehnung der Kieferhöhle. Manchmal wird die Kieferhöhle nur noch durch eine papierdünne Knochenlamelle zur Mundhöhle hin bedeckt, insbesondere dann, wenn schon länger der zu ersetzende Zahn fehlt. Soll bei einer vorliegenden Freiendlücke dort implantiert werden, muß zeitgleich oder zuvor Knochen in der Kieferhöhle aufgebaut werden (Sinuslift). Handelt es sich jedoch um eine Zwischenlücke, d.h., der dahinter sich befindliche Zahn ist noch vorhanden, wäre ein Sinuslift ungleich schwieriger, und es bestünde die Gefahr, die Blutversorgung des dahinter liegenden Zahnes zu beschädigen. Eine Brücke erscheint dann oftmals als die bessere Alternative.

- Eine einseitige Freiendlücke, insbesondere im Unterkiefer, stellt wohl die wichtigste Indikation für eine implantatgetragene Brücke überhaupt dar. Die ins Leere beißenden antagonistischen Zähne im Gegenkiefer bedürfen der Abstützung, die durch eine herausnehmbare Prothese nur ungenügend gewährleistet werden kann, da der Prothesensattel nach distal (nach hinten) nur schleimhautgelagert ist und beim Kauen einsinkt. Rasch führt diese Druckbelastung zur weiteren Knochenschrumpfung unter dem Sattel und zum Kippeln der Prothese.
 
- Eine funktionell schlechte totale Unterkieferprothese kann in implantologischer Minimalversorgung mit zwei implantatgetragenen Kugelköpfen auf dem Kieferkamm herausnehmbar befestigt werden. Da bei einer totalen Oberkieferprothese die Saughaftung oft besser ist, wird diese Variante im Oberkiefer seltener zur Anwendung kommen, sie ist aber prinzipiell auch dort möglich. Mehr Halt bieten vier Implantate zur Fixierung einer Prothese, die alle zwischen den Austrittspunkten der Nn. alveolares inferiores eingesetzt werden, um auch beim geschrumpften, zahnlosen Unterkiefer mehr Knochenhöhe für die Befestigung der Implantate zur Verfügung zu haben. Knochenaufbau beim stark atrophierten Unterkiefer ist mit en- bloc- Eigentransplantaten möglich, die nur sehr langsam schrumpfen.

- Sollen beim zahnlosen Patienten Ober- und Unterkiefer komplett mit festsitzendem Zahnersatz versorgt werden, so stellt dies eine implantologische Maximalversorgung dar. Für den Halt der zirkulären Brücke als Suprakonstruktion werden im Oberkiefer mindestens 8 Implantate benötigt, im Unterkiefer 6 Implantate.

Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen
Es muß an dieser Stelle unbedingt darauf hingewiesen werden, daß die gesetzlichen Krankenkassen zwar sich an den Kosten von implantatgetragenem Zahnersatz beteiligen, jedoch nur in der Höhe des Festzuschusses für eine konventionelle Versorgung. Das Setzen der Implantate selbst wird, von seltenen Ausnahmen abgesehen, nicht bezuschußt. Für die festsitzende implantatgetragene Zahnersatzversorgung beider Kiefer gewährt die gesetzliche Krankenkasse also nur den Festzuschuß für totale Prothesen.    

Operative Durchführung der Implantation und Eigenschaften von implantatgetragenem Zahnersatz
Eine exakte Planung und Auswahl der geeigneten Implantatform ist für den Behandlungserfolg unerläßlich. Neben konventioneller Röntgentechnik zur Bestimmung des Knochenangebotes kann auch die dreidimensionale Darstellung des Kieferknochens mittels digitaler Volumentomographie zum Einsatz kommen. Bohrschablonen, auch computergestützt angefertigt, minimieren das Risiko von Nervverletzungen bei maximaler Ausnutzung der Knochenhöhe bis zum Alveolarkanal im Unterkiefer.
Dennoch muß, vereinfacht ausgedrückt, für schrauben- oder kegelförmige Implantate zunächst in Lokalanästhesie ein Loch im Knochen präpariert werden, in welchem das Implantat primärstabil verankert wird, entweder verschraubt oder verbolzt. Eine nicht vorhandene Primärstabilität läßt eine knöcherne Einheilung kaum erwarten.
Um die Einschubrichtung mehrerer Implantate nicht zu stark divergieren zu lassen, leistet eine Bohrschablone gleichsam gute Dienste. Erfordert die chirurgische Situation, daß die Implantate dennoch stärker zueinander geneigt in den Kieferknochen eingebracht werden müssen, können abgewinkelte Sekundärteile die Neigung ausgleichen.
Die Einheilzeit bis zur erfolgreichen Osseointegration beträgt bei schraubenförmigen Implantaten mindestens 4 Monate, besser aber sollten 6 Monate abgewartet werden.
In dieser Zeit dürfen die Implantate nicht belastet werden; dies würde ziemlich sicher zum Mißerfolg führen. Auch eine Kunststoffprothesenbasis sollte keinesfalls die Implantatköpfe berühren, weshalb in den ersten 2 Wochen nach Implantation eine Prothese nicht getragen werden darf. Dies ist insbesondere dann problematisch, wenn die Prothese Zähne im Frontbereich ersetzt und wirft die Frage nach der Zumutbarkeit auf, 2 Wochen ohne Frontzähne auskommen zu müssen.
Auch danach darf die Prothesenbasis die Implantate nicht berühren, weshalb sie großzügig ausgeschliffen werden muß, was wiederum den bisher gewohnten Tragekomfort massiv beeinträchtigen kann. Gedeckt einheilende Implantate sind hierbei von Vorteil, da die sie bedeckende Schleimhaut eine Polsterungsfunktion zur Prothesenbasis übernehmen kann.
Da nach Zahnextraktion im allgemeinen zunächst 6 Monate der Knochenheilung abgewartet werden müssen, bevor man implantiert, ist nach Zahnverlust bei gewünschter Implantatversorgung mit einer Gesamtbehandlungsdauer bis zum Abschluß der Suprakonstruktion von etwa einem Jahr zu rechnen. Auch dieser Umstand sollte in die Überlegungen zu einer Implantatversorgung einfließen.

Wie schon erwähnt, bedürfen Implantate einer effektiven und exakten Pflege, einer individuell erarbeiteten Bürsttechnik, sollen sie nicht dem entzündlichen Befestigungsverlust anheimfallen. Aufrgrund der rauhen Oberfläche des Bereiches der Knochenanlagerung sind Bakterien von dieser Oberfläche schwerer zu entfernen, als etwa der Biofilm auf der Zahnwurzeloberfläche, so daß eine Periimplantitis schwieriger zu therapieren ist, als entzündlicher Knochenverlust am natürlichen Zahn.
Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen sind auch bei Entzündungsfreiheit und schon lange andauernder Stabilität der Implantate im Kieferknochen unerläßlich.
Dem manchmal an uns herangetragenen Wunsch nach einer abschließenden und definitiven Versorgung, die weitere Zahnarztbesuche ein für allemal überflüssig machen soll, kann auch mit einer Implantatversorgung in keiner Weise entsprochen werden!

Bei fest eingeheilten und mit funktionierender Suprakonstruktion versehenen Implantaten soll sich ähnlich wie bei natürlichen Zähnen ein sehr feines Tastempfinden einstellen - bei natürlichen Zähnen sind dafür die im Zahnhalteapparat befindlichen Rezeptoren verantwortlich, die die Dehnung der elastischen Fasern registrieren - bei fest im Knochen und damit nicht beweglich verankerten Implantaten sollen Rezeptoren im Knochen die mechanische Knochenspannung registrieren, vermutlich mittels piezoelektrischer Effekte, wie in bestimmten Keramiken. 

Insbesondere bei Einzelimplantaten kann es vorkommen, daß sich das verschraubte Sekundärteil auf dem Implantat lockert, vor allem dann, wenn es mit einem zu geringen Drehmoment auf dem Implantat verschraubt wurde. Auch ein Drehmomentschlüssel bietet nicht unbedingt eine Gewähr dafür, daß eine spätere Lockerung ausgeschlossen ist, denn die Widerstandskraft gegen eine absolut unerwünschte Drehung des eingeheilten Implantates in der Alveole ist individuell verschieden.
Ist es zu einer Lockerung gekommen, muß zumeist die Suprakonstruktion erneuert und auch das Sekundärteil ausgewechselt werden. Auf den Sekundärteilen verschraubte Suprakonstruktionen mögen hierbei etwas reparaturfreundlicher sein, als zementierte, sie sind aber wesentlich aufwendiger herzustellen und lösen sich ihrerseits vom Sekundärteil viel häufiger als zementierte, so daß letztere viel öfter angewendet werden, auch wenn deren Austausch mit einer Neuanfertigung einhergehen mag.

Sofortbelastung, Sofortimplantation
Glaubt man den Anbietern der verschiedenen Implantatsysteme, sollen manche von ihnen es ermöglichen, sofort nach der Implantation belastbar zu sein. Erreicht werden soll dies durch die schnellstmögliche Verblockung mehrerer Implantate, die sich dann gegenseitig stabilisieren. Dazu ist festzustellen, daß kein Implantatsystem die biologische Dauer der knöchernen Einheilung überlisten kann. Eine Sofortbelastung mag nicht in jedem Fall den Mißerfolg nach sich ziehen, doch trotz zwingend notwendiger hoher Primärstabilität ist das Risiko eines Mißerfolges natürlich höher, als wenn die Osseointegration in unbelastetem Zustand abgewartet wird. Keinesfalls aber ist die Sofortbelastung für Einzelimplantate geeignet.

Mit höherer Mißerfolgsquote ist auch die Sofortimplantation unmittelbar nach der Zahnextraktionbehaftet. Reicht die Knochenbreite aus, kann beispielsweise ein Frontzahn entfernt und im dahinter liegenden Knochen in einer Sitzung implantiert werden, wobei die leere Extraktionsalveole mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt werden muß. Bei einer Einheilzeit von 6 Monaten reduziert sich die Gesamtbehandlungsdauer um ein halbes Jahr. Dazu muß aber festgestellt werden, daß bei dieser Vorgehensweise das Implantat zwangsläufig etwas außerhalb des für die prothetische Suprakonstruktion günstigsten Platzes eingesetzt wird, was mit einer Übermodellation der Krone ausgeglichen werden muß, die aufgrund ihres dann ästhetisch notwendigen, jedoch ungünstigen Emergenzprofiles schwieriger zu reinigen sein wird. 
Letzterem Problem zu begegnen wurde mit einer Außenseitermethode versucht: Die Wurzel des extrahierten Zahnes wurde in eine exakt gleiche Titanform überführt, die bereits einen Tag später in die noch frische Alveole eingesetzt und mittels Schienung fixiert wurde. Voraussetzung dafür aber sind eine unbeschädigte knöcherne Alveole, eine unbeschädigte Zahnwurzel und Entzündungsfreiheit in der Alveole. Unter diesen Voraussetzungen aber erhebt sich sofort die Frage, weshalb dann der Zahn überhaupt entfernt werden mußte!

Basal osseointegrierte Implantate, Abkehr vom Werkstoff Titan
Nicht alle Situationen lassen sich mit schraubenförmigen Implantatsystemen beherrschen. Insbesondere bei Vorliegen starker Knochenschrumpfung lassen sich schraubenförmige Implantate nicht mehr stabil verankern. Somit gewinnt in diesen Fällen die Idee der Kaudruckverteilung auf eine größere Fläche wie bei den Extensionsimplantaten der 1980er Jahre wieder an Bedeutung. Im Unterschied zu letzteren aber sind die einzubringenden Metallblätter aus Titan nicht senkrecht, sondern waagerecht angeordnet und werden in seitlich angebrachte Knochenschlitze in den Kieferknochen geschoben, auch beispielsweise über und unter dem Alveolarkanal zugleich, falls nötig. Die chirurgischen Methoden hierfür unterscheiden sich grundlegend von denen für schraubenförmige Implantate und bedürfen vor ihrer Anwendung einer Spezialfortbildung ausschließlich für dieses System.   

Da auch der Werkstoff Titan Ionen abgibt, die im Blut von Implantatträgern nachweisbar sind, auch wenn es sich nicht um ein Schwermetall handelt, gibt es Bestrebungen, andere Werkstoffe anzuwenden, trotz negativer Erfahrungen aus den 1980er Jahren: Implantate aus Zirkonoxidkeramik sind in der Erprobung.

Aktueller Stand der Implantologie in Deutschland im Jahre 2013
Unabhängige Statistiken geben für das Jahr 2006 eine Zahl von etwa 500.000 gesetzten Implantaten für Deutschland an, weltweit würden jährlich mehrere Millionen gesetzt.
Angaben bedeutender Hersteller zufolge aber stagniert das Wachstum in Deutschland inzwischen auf hohem Niveau.